Pflegeversicherung, Beantragung eines Schiedsverfahrens
Leistungserbringern und Kostenträgern im Pflegebereich können bei Streitigkeiten und Konfliktfällen die gemeinsame Schiedsstelle anrufen.
Wenn Leistungserbringer und Kostenträger in den Verhandlungen zu keiner Einigung kommen, kann jede der Parteien hinsichtlich der strittigen Punkte die gemeinsame Schiedsstelle anrufen. Diese ist beim Landesamt für Pflege angesiedelt. Sie entscheidet auf Antrag und setzt bei fehlender Einigung den Inhalt von Rahmenverträgen fest.
Die Entscheidungskompetenz obliegt ihr weiterhin bei der Festlegung der Pflegesätze. Diese Zuständigkeit ist entsprechend auch auf Vergütungsvereinbarungen für ambulante Pflegeleistungen sowie auf Vereinbarungen der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung anzuwenden. Die Schiedsstelle kann zudem bei Streitigkeiten im Umlageverfahren im Rahmen der Ausbildungsvergütung in der Altenpflege- oder Altenpflegehilfeausbildung sowie bei Kürzung der vereinbarten Pflegevergütung wegen Pflichtverletzung bei einer qualitätsgerechten Leistungserbringung angerufen werden.
Nicht schiedsstellenfähig sind
- die Vergütungen von Zusatzleistungen
- nach § 88 SGB XI sowie die Investitionskosten nach § 82 Abs. 2 SGB XI.
Die Schiedsstelle ist auch zuständig, wenn bei Entscheidungen, die von den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe gemeinsam zu treffen sind, bei zwei Beschlussfassungen nacheinander eine Einigung mit den Vertretern der Sozialhilfe nicht zustande kommt.
Folgende Angaben werden benötigt:
- Es sind die Parteien im Verfahren vor der Schiedsstelle unter Benennung der jeweiligen Pflegekasse/Arbeitsgemeinschaft bzw. des jeweiligen überörtlichen Sozialhilfeträgers mit ladungsfähiger Anschrift zu bezeichnen.
- Die Erklärung, dass Vertragsverhandlungen endgültig gescheitert sind und somit eine Einigung nicht zustande gekommen ist, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu den entsprechenden Verhandlungen aufgefordert hat.
- Es sind Angaben zu machen über die Gegenstände, über die im Einzelnen keine Einigung erzielt werden konnte. Im Antrag sind die Ergebnisse der vorangegangenen Verhandlungen darzustellen.
- Der Antrag soll ein bestimmtes Begehren enthalten. Dieses ist zu begründen unter Vorlage entsprechender Unterlagen.
Es muss sich um eine Angelegenheit handeln, für die das SGB XI eine Entscheidung der Schiedsstelle vorsieht und die im jeweiligen Tatbestand vorgesehenen Voraussetzungen müssen erfüllt sein.
- Rahmenverträge nach § 75 Abs. 4 SGB XI: ein Vertrag kommt innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat (dies gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen)
- Verfahrensregelungen nach § 81 Abs. 2 Satz 2 SGB XI: bei zwei Beschlussfassungen nacheinander, kommt eine Einigung mit den Vertretern der Träger der Sozialhilfe nicht zustande
- Ausbildungsvergütung nach § 82a Abs. 4 Satz 3 SGB XI: Meinungsverschiedenheiten zwischen den Beteiligten über die ordnungsgemäße Bemessung und die Höhe des von den zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu zahlenden Anteils an der Umlage
- Pflegesatzvereinbarung nach § 85 Abs. 5 SGB XI: eine Pflegesatzvereinbarung kommt innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat
- Entgelte für Unterkunft und Verpflegung nach § 87 Satz 3 SGB XI: eine Vereinbarung kommt innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Verhandlungen aufgefordert hat
- Vergütungsvereinbarung für ambulante Pflegeleistungen nach § 89 Abs. 3 Satz 4 SGB XI: eine Vereinbarung kommt innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Verhandlungen aufgefordert hat
- Pflegevergütung wegen Pflichtverletzung bei einer qualitätsgerechten Leistungserbringung nach § 115 Abs. 3 SGB XI: keine Einigung über die Höhe des Kürzungsbetrags
Der Antrag auf Einleitung eines Schiedsverfahrens ist zusammen mit den erforderlichen Unterlagen schriftlich beim Landesamt für Pflege zu stellen. Er muss von der antragstellenden Partei bzw. ihrem gesetzlichen Vertreter oder von einem von ihr bevollmächtigten Vertreter unterschrieben sein.
Der Antrag ist in fünffacher Ausfertigung einzureichen.
Über den Antrag entscheidet die die Schiedsstelle. In einer mündlichen Verhandlung versucht die Schiedsstelle zunächst, eine gütliche Einigung zwischen den Vertragsparteien herbei zu führen. Gelingt dies nicht, erfolgt eine Entscheidung durch Beschluss. Bei Einverständnis der Parteien kann auch im schriftlichen Verfahren entschieden werden.
Der Antrag auf Durchführung eines Schiedsverfahrens kann
- bei Vergütungsverhandlungen frühestens sechs Wochen nach einer schriftlichen Aufforderung zu Verhandlungen erfolgen,
- bei Rahmenvertragsverhandlungen frühestens nach sechs Monaten,
- bei Entscheidungen der Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam mit den Trägern der Sozialhilfe, wenn eine Einigung bei zwei Beschlussfassungen nacheinander nicht zustande kommt.
- Bei der Kürzung der Pflegevergütung nach § 115 Abs. 3 Satz 3 SGB XI gibt es keine Frist.
Für das Verfahren der Schiedsstelle werden Gebühren in Höhe von 400,00 bis 7.700,00 EUR und die Auslagen nach Art. 10 des Kostengesetzes erhoben